Coronavirus, diffusione per regioni e diagnosi: uno studio del dottor Enrico D’Ambrosio (di Taviano)

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PROPENSIONE ALLA DIAGNOSI CON TEST TAMPONE
NELLA FASE 1 DEL CONTAGIO DA  COVID-19

In Italia valutata per macroaree a differente prevalenza
e per singoli ambiti regionali

INTRODUZIONE

Enrico D’Ambrosio

La diffusione dell’infezione da Coronavirus (COV-2) in Italia, verificatasi, almeno con riferimento ai casi sintomatici, a partire dal febbraio 2020, ha raggiunto oramai tutti gli ambiti territoriali del paese. Nel corso di circa un trimestre  si è venuta determinando una prevalenza dell’infezione, che, sia pure differente tra regione e regione, è di gran lunga maggiore nell’area Nord (specie nella pianura Padana) rispetto all’area Sud e Isole, con valori intermedi nell’area Centrale.

Le misure di emergenza (distanziamento sociale) introdotte dal Governo italiano hanno certamente contribuito a consolidare nel tempo questa differente distribuzione della presenza del virus nella popolazione di questi tre diversi ambiti territoriali, frenando la diffusione dell’infezione in direzione Nord-Sud. Con il passaggio dalla Fase 1, caratterizzata dal lockdown e dalla interruzione di gran parte delle attività produttive e dei servizi, alla Fase 2 di graduale ripresa della mobilità sociale, oltre alle misure di distanziamento interpersonale che rimangono in vigore, diventeranno ancora più importanti le misure di accertamento tempestivo dei casi positivi per Cov-2, sia sintomatici che non, allo scopo di individuare precocemente l’insorgere di nuovi focolai e di assumere le necessarie misure di isolamento.

La procedura più efficace oramai ampiamente condivisa a questo scopo è quella di tracciare con test-tampone tutti i contatti stretti avuti dal paziente Covid accertato negli ultimi giorni precedenti l’insorgere della sintomatologia e controllarne sempre con test-tampone la avvenuta guarigione/negativizzazione. A questa linea di azione si ritiene necessario associare un costante monitoraggio sempre con test-tampone dei soggetti ad alto rischio di contrarre l’infezione sia per la loro attività a stretto contatto con pazienti Covid o potenzialmente tali (personale sanitario e socio-sanitario delle varie strutture pubbliche e private, personale addetto ai servizi di emergenza, forze dell’ordine, vigili del fuoco, personale addetto ai servizi di cura della persona etc.), sia per attività lavorative di vario tipo con inevitabile stretta prossimità interpersonale.

Da ultimo, allo scopo di avere ospedali sicuri, si teorizza di testare con tampone tutti i pazienti prima di un ricovero. Questo studio intende dare un contributo alla conoscenza della situazione italiana alla fine della Fase 1, proprio con riferimento alla propensione dimostrata finora dalle diverse regioni di erogare misure di accertamento mediante test-tampone, in relazione sia alla intensità del fenomeno epidemico all’interno del loro territorio, sia alla dimensione della loro popolazione residente.

MATERIALE E METODO

Il presente studio consiste in una rielaborazione dei dati forniti dal sito ilmessaggero.it, che pubblica con aggiornamento periodico una Tabella che riporta, regione per regione e province autonome, il numero di tutti i pazienti positivi per Sars-Cov-2 riscontrati dall’inizio della pandemia in Italia, suddivisi in sintomatici ricoverati in ospedale, in terapia intensiva o in isolamento domiciliare, dimessi/guariti o deceduti e il numero totale dei tamponi eseguiti.

In particolare come base per l’analisi di seguito riportata è stata utilizzata la Tabella relativa all’aggiornamento del 29/4/2020 che fotografa la situazione alla chiusura della Fase 1. Allo scopo di disporre di un parametro utile a misurare la propensione a eseguire il test-tampone in ogni ambito regionale in relazione sia al livello di prevalenza dei casi di contagio sia alla dimensione della popolazione residente si è utilizzato il seguente indicatore di copertura diagnostica della popolazione di riferimento: rapporto fra numero di Tamponi (T) erogati e numero di casi Positivi (P) accertati moltiplicato per il numero di Tamponi effettuati ogni cento abitanti Residenti (R) (T/P x T/R/100).

La scelta di questo indice, anziché del rapporto fra numero di Tamponi e casi Positivi (T/P) o del rapporto fra numero di tamponi e residenti, è motivata dalla necessità di valorizzare l’impegno messo in campo da ogni sistema regionale in termini di testing in rapporto non solo alla gravità del fenomeno epidemico sul proprio territorio, ossia come risposta al bisogno immediato determinato dall’emergenza e in particolare dalla necessità di diagnosi certa dei casi sospetti sintomatici e di tracing dei contatti stretti, ma anche in relazione a una più generale propensione verso un più ampio monitoraggio rapportato alla dimensione  della popolazione regionale di riferimento e finalizzato non solo all’azione di controllo e contenimento del contagio incentrata sui casi sintomatici ma a una strategia più aggressiva orientata alla eradicazione dell’insediamento virale in ambito regionale: ad esempio estensione del controllo e monitoraggio agli operatori a elevato rischio nei diversi settori del fronte della emergenza, indagini di screening su ricoverati in RSA o strutture ospedaliere, su lavoratori di settori produttivi strategici o su particolari sottopopolazioni.

Per esemplificare questo ragionamento basti pensare a due regioni di dimensione molto diversa in termini di residenti e con pari numero di positivi accertati. In questa situazione ci si aspetta ovviamente, a parità delle altre misure anticontagio, un numero di test molto maggiore dalla regione più popolosa come indicatore di un comportamento virtuoso. Utilizzando l’indicatore (T/P) le due regioni sarebbero a pari merito facendo lo stesso numero di test, in realtà la regione più piccola sarebbe in vantaggio, perché farebbe un numero di test per 100 residenti maggiore della regione più popolosa. Il valore dell’indicatore prescelto sta proprio nell’evitare questa distorsione.

Nella stesura delle tabelle per l’esposizione dei risultati della presente analisi si è però ritenuto più corretto suddividere preventivamente le regioni per macroaree a diverso rischio (ossia a diversa prevalenza di casi positivi) per evitare che l’ordine di elencazione in base all’indicatore sopra richiamato evochi confronti impropri fra regioni appartenenti a livelli epidemici molto diversi e quindi con problematiche organizzative ed emergenziali molto distanti fra di loro.

Si ritiene infatti che l’indicatore scelto lavori bene nell’evidenziare correttamente una gerarchia di impegno virtuoso nel testing all’interno di situazioni omogenee in termini di prevalenza. Per definire le aree a diverso rischio epidemiologico si è utilizzata la prevalenza di casi positivi, ossia il numero di tutti i casi positivi accertati per 100.000 abitanti riferiti al periodo che va dall’inizio della pandemia in Italia (febbraio u.s.) fino a fine aprile 2020.

RISULTATI

I risultati ottenuti dalla analisi e rielaborazione dei dati rilevati dalla Tabella aggiornata al 29/4/2020 del sito messaggero.it sono riportati nella Tabella 1 e 2.

Nella Tabella 1 le regioni sono ordinate per valori decrescenti del tasso di Prevalenza dei casi positivi per Covid-19. Dall’esame della Tabella n. 1 risulta evidente la notevole differenza di distribuzione del fenomeno epidemico fra regioni italiane e un gradiente in diminuzione della prevalenza fra Nord e Sud con epicentro del contagio comprendente oltre alla Lombardia anche i territori della regione Val D’Aosta e delle provincie autonome dell’Alto Adige e del Trentino, che, sia pure in rapporto alle loro notevolmente più piccole dimensioni, presentano tassi di prevalenza perfino superiori a quello lombardo.

La spiegazione di questo fenomeno potrebbe sostanzialmente risiedere nei massicci flussi in direzione di queste aree montane determinati dal turismo invernale, provenienti dalla Lombardia e regioni limitrofe a partire dal dicembre 2019 fino al lockdown.

Riguardo al massiccio e precoce manifestarsi del fenomeno epidemico in Lombardia le cause sembrano oramai abbastanza chiare e sono da porsi in relazione con la mobilità per affari economico-produttivi fra la Lombardia, la Germania e la Cina. Il persistere e dilagare del contagio all’interno della regione è da ricondurre a una scarsa capacità di contenimento e contrasto della diffusione del contagio dovuta a caratteristiche insite nel servizio sanitario pubblico lombardo che ha un’impostazione eccessivamente ospedalocentrica, basata su ospedali aziendalizzati con una governance separata da quella dei servizi di base e di prevenzione sul territorio a cui storicamente non sono state dedicate adeguate risorse.

Questa peculiare strutturazione del servizio sanitario pubblico della Lombardia ha reso più difficile la stessa cura dei pazienti, eccessivamente sbilanciata verso l’ospedalizzazione con conseguente congestione delle strutture di ricovero e dei reparti di rianimazione e con elevati livelli di letalità della malattia.

Il lockdown, per fortuna intervenuto tempestivamente dopo l’insorgere dei focolai in Lombardia e Veneto, ha rallentato notevolmente il contagio verso le altre regioni e questo ha consentito di evitare una massiccia ondata lunga da Nord a Sud. La diffusione dell’epidemia  in altre regioni in tempi più o meno dilazionati è avvenuta sostanzialmente per motivi di prossimità correlati ai flussi di mobilità di vicinato e ciò ha portato all’attuale mappa del contagio che vede coinvolte in misura rilevante, sia pure con livelli di prevalenza meno elevati della Lombardia, anche le regioni Piemonte, Emilia Romagna e Liguria, che ai fini di questo studio sono state aggregate in una macroarea ad elevata prevalenza del contagio.

Le regioni Veneto, Friuli, Toscana, Marche, Abruzzo e Umbria, sia pure con differenze fra di loro, sono state raggruppate in una macroarea con prevalenza di livello intermedio. Una considerazione particolare merita il Veneto ove il fenomeno epidemico, iniziato quasi contemporaneamente alla Lombardia, è stato abilmente contenuto con una politica molto aggressiva di identificazione diagnostica dei casi e di tracciamento dei contatti grazie a un utilizzo massiccio dei tamponi che non ha avuto eguali in nessuna regione italiana.

Le restanti regioni del Sud e delle Isole oltre il Lazio sono state ricomprese nella macroarea caratterizzata da una bassa prevalenza, sia pure anche qui con differenze significative e con Lazio e Puglia più interessate delle altre (valori di prevalenza rispettivamente di 111 e 100 per 100.000 abitanti nel periodo oggetto di questo studio).

La Tabella 2 riporta la distribuzione di tutti e tre gli indicatori di copertura con tamponi nelle diverse regioni italiane raggruppate nelle tre macroaree con livelli di prevalenza elevata, intermedia e bassa. All’interno di ciascuna macroarea le regioni sono state ordinate in base al valore dell’indicatore di propensione al testing con tampone, che tiene conto sia della prevalenza del contagio sia della dimensione della popolazione residente.

Si può notare che tale indicatore consente di stratificare meglio le regioni in tutte e tre le macroaree individuate rispetto agli altri due indicatori impiegati singolarmente. Nella macroarea a elevata prevalenza emerge il comportamento più virtuoso dell’area del Trentino-Alto Adige e quello assai meno virtuoso della Lombardia, che è stata notoriamente la regione meno performante in questa drammatica vicenda.

Nella macroarea a prevalenza intermedia capeggia la classifica di efficace propensione all’utilizzo dei tamponi il Veneto e si trova in coda la regione Marche. Nella macroarea a bassa prevalenza il comportamento più virtuoso è stato sorprendentemente quello della regione Calabria, seguita da Basilicata, Lazio e Isole, mentre in retroguardia si ritrovano la Campania e la Puglia.

COMMENTO E CONCLUSIONI

L’analisi sopra illustrata vuole essere un contributo per una migliore comprensione anche da parte dei non addetti ai lavori del fenomeno epidemico da COVID-19 in Italia nella Fase 1 del contagio, ossia quella del lockdown. Una migliore comprensione di ciò che è stato serve soprattutto a capire che fare nel prossimo futuro.

Dai risultati di tale analisi emerge un quadro molto differenziato dell’intensità del contagio nelle diverse regioni italiane. Anche all’interno di ciascuna delle tre macroaree individuate con diversi livelli di diffusione epidemica emergono politiche differenziate fra regioni in termini di impegno diagnostico mediante test tampone. Dopo una primissima fase in cui la validità del test tampone come misura di contrasto all’insorgere di focolai era stata sottovalutata, grazie anche all’esperienza del Veneto, è seguito un periodo di progressiva maturazione della convinzione che di tale ausilio diagnostico bisogna fare un uso ampio e incisivo, con l’intento non già di convivere con sia pure bassi livelli di contagio ma di eradicare il virus da un dato ambito territoriale per evitare quanto più possibile il fenomeno della seconda ondata.

Con la riduzione dei casi sintomatici cui si sta assistendo nelle ultime settimane, l’uso del test-tampone in base al solo criterio classico di diagnosi dei casi sospetti e tracciamento dei contatti stretti asintomatici porterebbe a un pericoloso abbassamento della guardia. In condizioni di progressivo abbassamento della prevalenza del contagio e di progressivo allentamento delle misure di contenimento sociale dovrebbe affermarsi una strategia più aggressiva di “caccia agli asintomatici”.

In tale contesto il test tampone, in associazione ai test sierologici, dovrebbe essere utilizzato con finalità di screening e di monitoraggio continuo dei soggetti asintomatici ad alto rischio di acquisizione e trasmissione del contagio: operatori sanitari, forze dell’ordine, operatori addetti alla cura della persona, ma anche operatori addetti alla grande distribuzione, altri lavoratori a rischio e soggetti costretti a spostarsi da territori ad elevata prevalenza di contagio.   

Questo tipo di strategia è particolarmente importante nel passaggio dalla Fase 1 alla Fase 2 e successivamente alla Fase 3, quando la mobilità sociale e territoriale renderanno assai pericolosa la persistenza di sia pur bassi livelli di presenza del coronavirus nella popolazione. Di conseguenza già nella Fase 2 diventa essenziale che in ogni ambito regionale vi sia una grande capacità di erogare il test tampone, la cui utilizzazione andrebbe regolamentata a livello centrale come prestazione essenziale per il contenimento della pandemia.

Non è da escludersi che in uno scenario non lontano il test tampone debba essere inserito nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) del Servizio Sanitario Nazionale. Il  Decreto del Ministero della Salute del 30 Aprile 2020 ha intanto introdotto 21 criteri di monitoraggio a livello regionale dell’andamento epidemico, alcuni dei quali riguardano la capacità da parte delle regioni di testare molto tempestivamente con tampone i casi sospetti e i contatti. L’INAIL però, con un protocollo di sicurezza concordato con le Organizzazioni Sindacali e approvato il 24 Aprile 2020, ha introdotto criteri più estensivi di uso del test tampone, che vanno oltre le strette esigenze di tracciamento dei contatti e legittimano misure di screening su soggetti-lavoratori a rischio.

Le regioni, nell’adeguarsi a queste disposizioni, dovranno fare di più di quanto hanno fatto finora, specie quelle del Mezzogiorno e delle Isole, le quali, avendo avuto bassi livelli di prevalenza di contagio, non hanno sviluppato finora a sufficienza adeguate piattaforme di processamento dei tamponi. Nella Fase 2 va rimossa ogni difficoltà a un uso ampio del test biologico, commisurando le misure di accertamento e monitoraggio del contagio alla dimensione della popolazione residente, alle esigenze di screening su soggetti a rischio, oltre che all’andamento della prevalenza dei casi accertati nel corso del tempo.

Dr. Enrico D’Ambrosio – Taviano
Specialista in Anatomia Patologica